Downloads

Op grond van artikel 3.17 van de Regeling Geneesmiddelenwet mag een niet-geregistreerd geneesmiddel op artsenverklaring worden geleverd. Volgens de bepalingen van IGJ moet zowel de ter hand stellende apotheek als ACE beschikken over deze artsenverklaring.

U kunt de artsenverklaringen per product downloaden, waarna deze door de voorschrijvend arts verder ingevuld en ondertekend dient te worden.

Voor elke patiënt en bij elke bestelling verzoeken wij de apotheek een kopie van de geldende artsenverklaring mee te sturen.

Artsenverklaringen
Batylac® batylalcohol 1=4 (pdf)
A-PQ 30® primaquine 30 mg (pdf)
Caress® sirolimus 0,2 % (pdf)
Cytomel® liothyronine 5 microgram (pdf)
Cytomel® liothyronine 12,5 microgram (pdf)
Dolaced® diflunisal 250 mg (pdf)
Elmisol® levamisol HCl 5, 10, 25 en 50 mg (pdf) (nefrotisch syndroom)
Elmisol® 50 levamisol HCl 5, 10, 25 en 50 mg (pdf) (vaculitis)
Ethinylestradiol BP 10 microgram (pdf)
Glycine 200 mg (pdf)
Glycine 500 mg (pdf)
Malacef artesunaat 60 mg (pdf)
Methenamine amygdalaat 250 mg (pdf)
Serine 2,5 gram gecoat granulaat (pdf)
Serine 500 mg (pdf)

Bestelformulier
(Ziekenhuis) Apotheken in Nederland kunnen via ons bestelformulier een bestelling plaatsen.

Bijsluiters
Een bijsluiter wordt meegeleverd met elke verpakking.